Formularz zgłoszeniowy
Konkurs na najlepszy projekt/inicjatywę mającą na celu promocję regionu za pomocą produktu regionalnego lub tradycyjnego 

1.	Dane Lokalnej Grupy Działania (LGD):
nazwa:……………………………………………………………………………………
adres siedziby LGD: 
kod pocztowy ………………...,  poczta  ………........………………………………….
miejscowość  ……………………………ul ………………….. ……nr domu ..............

2.	Dane osoby upoważnionej do reprezentacji Lokalnej Grupy Działania (LGD):
imię……………………………………………………………………………………....
nazwisko…………………………………………………………………………………
kod pocztowy ……………….  poczta  ……………........…………………………........
miejscowość  ……………………………ul ……………...............….nr domu ..............

adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż powyższy):
kod pocztowy ………………  poczta  ……………………………………........….........
miejscowość  …………………………ul ……………………...….. ..nr domu .............
kontakt:
tel./fax …………………………………………………………………………………..
tel. kom. ……………………………………………………………...……………….....
e-mail: ……………………………………………………..………………………….... 

3.	Skrócony opis projektu/inicjatywy mającej na celu promocję regionu za pomocą produktu regionalnego lub tradycyjnego (w załączeniu)
…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych  dla potrzeb konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udziałem w konkursie na najlepszy projekt/inicjatywę mającą na celu promocję regionu za pomocą produktu regionalnego lub tradycyjnego. 

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (D .U. Nr 133 poz. 883, z późn. zm.)	

……………………………			   ......................….....…………………..…..
      Data 				 Czytelny podpis osoby reprezentującej LGD